Formulario de verificación del seguro

Necesito verificar las prestaciones del seguro para: *

Elija una de las siguientes opciones.

Nombre LEGAL del cliente *

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Debe coincidir con el nombre que figura en el seguro.

Nombre o apodo preferido del cliente *

Reconocemos y honramos que muchos de nuestros clientes se identifiquen con nombres distintos a su nombre legal actual y conozcan, expresen y/o identifiquen su género de manera no binaria.

Sexo del cliente *

Debe coincidir con el sexo indicado con el seguro. (La selección de género para los formularios de reclamo de seguro solo incluye opciones binarias masculinas o femeninas).

Fecha de nacimiento del cliente *

Relación del asegurado con el cliente *

Nombre LEGAL del asegurado (en caso de no ser el cliente)

First

Last

Sexo del asegurado (si no es el cliente)

Debe coincidir con el sexo indicado con el seguro. (La selección de género para los formularios de reclamo de seguro solo incluye opciones binarias masculinas o femeninas).

Fecha de nacimiento del asegurado (en caso de no ser el cliente)

Correo electrónico *

Número de teléfono *

Dirección *

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Nombre del terapeuta *

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¿Cómo se llama su terapeuta de Three Oaks? Si aún no se ha puesto en contacto con un terapeuta de nuestro equipo, envíe primero un formulario de contacto. Esperamos poder darle la bienvenida a nuestra consulta.

Lugar de la sesión *

¿Cómo se reunirá con su terapeuta?

Terapia solicitada

Individual
Familiar / De pareja
Grupal

Seleccione todo lo que corresponda.

Documento de identidad con fotografía *

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Anverso de la tarjeta de seguro *

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Reverso de la tarjeta de seguro *

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Información o comentarios adicionales

Los clientes que deseen facturar las sesiones de terapia a través de su seguro deben completar este formulario de verificación antes de su primera cita en Three Oaks. Visite nuestra [página de preguntas frecuentes] para obtener más información.