Insurance Verification Form

Clients who wish to bill therapy sessions through their insurance must complete this verification form prior to their first Three Oaks appointment. Please visit our [FAQ page] to learn more!

*Please note: To avoid response time delays, please ensure you indicate the name of your Three Oaks provider on the form below.

For insurance related questions, please email our Billing Team:
clients@threeoaksbehavioralhealth.com

Please choose one.
What is the name of your Three Oaks therapist? If you have not yet been connected with a therapist on our team, please first submit a contact form. We look forward to welcoming you to the practice!
Must match the name listed with insurance.
We recognize and honor that many of our clients identify by names other than their current legal name and know, express, and/or identify their gender in a non-binary way.
Must match the sex listed with insurance. (Gender selection for insurance claim forms only includes male or female, binary options.)
How will you be meeting with your therapist?
Please select all that apply.

Documents Needed to Complete Verification

Before uploading an additional document, please verify that the document's name and file size appear in the box.
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Please upload a photo of your government issued ID (for example, driver’s license or passport).
Click or drag a file to this area to upload.
Please upload a photo of the FRONT of your insurance card.
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Please upload a photo of the BACK of your insurance card.
Three Oaks only files with primary coverage. Clients with secondary or out of network insurance will be provided with a Superbill for possible reimbursement.

Formulario de verificación de seguro

Los clientes que deseen facturar sesiones de terapia a través de su seguro deben completar este formulario de verificación antes de su primera cita en Three Oaks. ¡Visite nuestra [página de preguntas frecuentes] para obtener más información!

*Tenga en cuenta: para evitar demoras en el tiempo de respuesta, asegúrese de indicar el nombre de su proveedor de Three Oaks en el formulario a continuación.

Si tiene preguntas relacionadas con seguros, envíe un correo electrónico a nuestro equipo de facturación:
clients@threeoaksbehavioralhealth.com

Elija una de las siguientes opciones.
Debe coincidir con el nombre que figura en el seguro.
Reconocemos y honramos que muchos de nuestros clientes se identifiquen con nombres distintos a su nombre legal actual y conozcan, expresen y/o identifiquen su género de manera no binaria.
Debe coincidir con el sexo indicado con el seguro. (La selección de género para los formularios de reclamo de seguro solo incluye opciones binarias masculinas o femeninas).
Debe coincidir con el sexo indicado con el seguro. (La selección de género para los formularios de reclamo de seguro solo incluye opciones binarias masculinas o femeninas).
¿Cómo se llama su terapeuta de Three Oaks? Si aún no se ha puesto en contacto con un terapeuta de nuestro equipo, envíe primero un formulario de contacto. Esperamos poder darle la bienvenida a nuestra consulta.
¿Cómo se reunirá con su terapeuta?
Seleccione todo lo que corresponda.

Documentos necesarios para completar la verificación

Antes de cargar un documento adicional, verifique que el nombre del documento y el tamaño del archivo aparezcan en el cuadro.
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Haga clic o arrastre un archivo a esta área para subirlo. Suba una foto de su documento de identidad oficial (por ejemplo, licencia de conducir o pasaporte).
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Haga clic o arrastre un archivo a esta área para subirlo. Suba una foto del anverso de su tarjeta de seguro.
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Haga clic o arrastre un archivo a esta área para subirlo. Suba una foto del reverso de su tarjeta de seguro.