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What is the name of your Three Oaks therapist? If you have not yet been connected with a therapist on our team, please first submit a contact form. We look forward to welcoming you to the practice!

Client's LEGAL Name *

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Must match the name listed with insurance.

Client's Name/Nickname

We recognize and honor that many of our clients identify by names other than their current legal name and know, express, and/or identify their gender in a non-binary way.

Client's Sex *

Must match the sex listed with insurance. (Gender selection for insurance claim forms only includes male or female, binary options.)

Client's Date of Birth *

Email: *

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Policyholder's LEGAL Name *

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Last

Policyholder's Sex *

Must match the sex listed with insurance. (Gender selection for insurance claim forms only includes male or female, binary options.)

Policyholder's Date of Birth *

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Photo ID of Policyholder *

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Front of Insurance Card *

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Back of Insurance Card *

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Is the attached insurance your primary coverage? *

Three Oaks only files with primary coverage. Clients with secondary or out of network insurance will be provided with a Superbill for possible reimbursement.

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Formulario de verificación de seguro

Los clientes que deseen facturar sesiones de terapia a través de su seguro deben completar este formulario de verificación antes de su primera cita en Three Oaks. ¡Visite nuestra [página de preguntas frecuentes] para obtener más información!

*Tenga en cuenta: para evitar demoras en el tiempo de respuesta, asegúrese de indicar el nombre de su proveedor de Three Oaks en el formulario a continuación.

Si tiene preguntas relacionadas con seguros, envíe un correo electrónico a nuestro equipo de facturación:
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Nombre o apodo preferido del cliente *

Reconocemos y honramos que muchos de nuestros clientes se identifiquen con nombres distintos a su nombre legal actual y conozcan, expresen y/o identifiquen su género de manera no binaria.

Sexo del cliente *

Debe coincidir con el sexo indicado con el seguro. (La selección de género para los formularios de reclamo de seguro solo incluye opciones binarias masculinas o femeninas).

Fecha de nacimiento del cliente *

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Nombre LEGAL del asegurado (en caso de no ser el cliente)

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Sexo del asegurado (si no es el cliente)

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Fecha de nacimiento del asegurado (en caso de no ser el cliente)

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