Glossary of Insurance Terms & Definitions

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Allowed Amount:  The allowed / maximum amount that your insurance company determines is reasonable for covered services. The allowed amount includes any payments to a provider, plus any deductible, coinsurance or copayment. For in-network providers, the allowed amount is usually the amount the provider has agreed to accept as payment in full. If a healthcare provider charges more than the allowed amount, you may have to pay the difference.

 

Benefit Period:  The period of time when services are covered under your plan. A benefit period is the time when benefit maximums, deductibles and coinsurance limits build up. It has a start and end date. A benefit period is often one calendar year for health insurance plans.

Example: You may have a plan with a benefit period of January 1 through December 31 that covers 10 physical therapy visits. The 11th+ sessions will not be covered.

 

Carrier:  The insurance company or insurer.

 

Coinsurance:  The sharing of costs by your insurance (carrier) and you (subscriber) for covered services after you’ve met your benefit period deductible. Coinsurance is usually shown as a percentage.

For example, if your coinsurance is 20%, that means you’ll pay 20% of covered medical expenses after you’ve met your deductible (and your insurance will pay 80%) until you reach your out-of-pocket limit for the benefit period (usually a year). Once you reach the out-of-pocket limit, your insurance should pay 100% of all covered services for the remainder of the benefit period. Coinsurance is your share of the cost of a covered medical service after you’ve met your deductible for your benefit period (1 year).

Generally, health plans with low monthly premiums have higher coinsurance. Plans with high monthly premiums have lower coinsurance amounts.

 

Contract:  Agreement between insurance company and policyholder (you).

 

Copay:  A fixed dollar amount you pay at the time a covered service is provided. Copayment amounts can vary depending on:

  • The benefits or coverage included in your health plan 
  • What services you receive    
  • Using in-network instead of out-of-network doctors / hospital    
  • Seeing a primary care provider (PCP) instead of a specialist
  • Taking generic vs. brand-name prescription drugs

A copayment is the set dollar amount you pay (for example, the $20 you pay when you check out at the doctor’s office) for certain medical services and prescription drugs at the time you get them.

Look at your member ID card. It should list copay amounts for different types of visits, like the charge for a PCP vs. a Specialist, for example.

 

Covered Charges:  Charges for covered services that your health plan paid for. There may be a limit on covered charges if you receive services from providers outside your plan’s network of providers.

 

Covered Person:  Any person covered under the plan.

 

Covered Service:  A healthcare provider’s service or medical supplies covered by your health plan. Benefits will be given for these services based on your plan.

 

Deductible:  The dollar amount you are responsible to pay for covered services until health insurance “kicks in.” The deductible does not include coinsurance, charges over the allowed amount, amounts exceeding any maximum or expenses for non-covered services.

A deductible is the set dollar amount you pay toward covered medical services each benefit period (typically one year) before your insured provider starts paying toward those services.

Your copays (those fees you pay when you check out at the doctor’s office) do not go toward paying down, satisfying or meeting your annual deductible amount.

 

Explanation of Benefits (EOB):  Shows the price of a medical service, the amount an insurance company will reimburse a healthcare provider based on negotiated rates, how much your health plan paid them, and your member savings. You’ll also see how much of your deductible you’ve paid, and any copayments, coinsurance or other amounts you may owe.

You’ll get an EOB after a visit to a doctor, health care provider, pharmacy or facility. An EOB lists details of the medical services you received, like the date, amounts paid by insurance, and the cost you may owe.

 

FSA (Flexible Spending Account):  An FSA is often set up through an employer plan. It lets you set aside pre-tax money for common medical costs and dependent care. FSA funds must be used by the end of the term-year. It will be sent back to the employer if you don’t use it. Check with your employer’s Human Resources team for more information. They can provide a list of FSA-qualified costs that you can purchase directly or be reimbursed for. A few common FSA-qualified costs include:

  • Copays for doctors’ visits, chiropractor and psychological sessions
  • Hospital fees, medical tests and services (like X-rays and screenings)
  • Physical rehabilitation
  • Dental and orthodontic expenses (like cleaning, fillings and braces)
  • Inpatient treatment for alcohol or drug addiction
  • Vaccines (immunizations) and flu shots

 

Health Insurance:  A contract between you (the subscriber) and an insurance company that requires the insurance company to pay some or all of your healthcare costs in exchange for a premium

 

HMO (Health Maintenance Organization):  Is a type of managed care health insurance plan that offers healthcare services only with specific HMO providers. Under an HMO plan, you might have to choose a primary care doctor. This doctor will be your main healthcare provider. The doctor will refer you to other HMO specialists when needed. Services from providers outside the HMO plan are hardly ever covered except for emergencies.

HMOs typically offer lower costs, but you will have a more restrictive provider network, and you will have to coordinate your medical care through a primary care physician (PCP).

 

HSA (Health Savings Account):  An account that lets you save for future medical costs. Money put in the account is not subject to federal income tax when deposited. Funds can build up and be used year to year. They are not required to be spent in a single year. HSAs must be paired with certain high-deductible health insurance plans (HDHP).

 

Inpatient Services:  Services received when admitted to a hospital and a room and board charge is made. (Three Oaks Behavioral Health & Wellness provides Outpatient Services.)

 

Medicare:  A federal program for people age 65 or older that pays for certain healthcare expenses. (Three Oaks Behavioral Health & Wellness is not in-network with Medicare or Medicaid.)

 

Network Provider/In-network Provider:  A healthcare provider who is part of a plan’s network.

 

Non-covered Charges:  Charges for services and supplies that are not covered under the health plan. Examples of non-covered charges may include things like acupuncture, weight loss surgery, or marriage counseling. Consult your plan for more information.

 

Non-network Provider/Out-of-network Provider:  A healthcare provider who is not part of a plan’s network. Costs associated with out-of-network providers may be higher or not covered by your plan. Consult your plan for more information.

 

Outpatient Services:  Services that do not need an overnight stay in a hospital. These services are often provided in a doctor’s office, hospital or clinic. (Three Oaks Behavioral Health & Wellness provides Outpatient Services.)

 

Out-of-pocket Cost:  Cost you must pay. Out-of-pocket costs vary by plan and each plan has a maximum out of pocket (MOOP) cost. Consult your plan for more information.

 

Out-of-pocket maximum:  The dollar amount you pay for covered services in a benefit period (usually 1 year) before your insurance pays 100% for covered services. The out-of-pocket maximum can include your deductible, coinsurance and copays, depending on your health plan.

The Out-of-Pocket Limit is the maximum amount you pay for health care in a year before your insurance starts paying all costs for covered services, including deductibles, coinsurance and copays (depending on your plan). You can think of out-of-pocket costs like this: they’re the gas, parking fees and tolls you pay on a business trip before your company reimburses you. Keep your costs lower by making sure your EOB (explanation of benefits) matches your doctor’s bills.

 

PPO (Preferred Provider Organization):  A type of insurance plan that offers more extensive coverage for the services of healthcare providers who are part of the plan’s network, but still offers some coverage for providers who are not part of the plan’s network. PPO plans generally offer more flexibility than HMO plans, but premiums tend to be higher.

 

Premium:  The amount that is paid by you (the subscriber) based on your insurance plan. Your contract determines when these payments are due to the insurer.

 

Provider (Healthcare Provider):  A hospital, facility, physician or other licensed healthcare professional.

Glosario de términos y definiciones de seguros

 

Importe permitido: El importe permitido / máximo que su compañía de seguros determina que es razonable para los servicios cubiertos. El importe permitido incluye cualquier pago a un proveedor, más cualquier deducible, coseguro o copago. Para los proveedores de la red, el importe permitido suele ser la cantidad que el proveedor ha acordado aceptar como pago total. Si un proveedor de atención médica le cobra más del importe permitido, es posible que tenga que pagar la diferencia.

 

Periodo de cobertura: Periodo de tiempo en el que los servicios están cubiertos por su plan. Un periodo de cobertura es el tiempo en el que se acumulan los límites máximos de los beneficios, los deducibles y los coseguros. Tiene una fecha de inicio y de finalización. Un periodo de cobertura suele ser un año natural para los planes de seguro médico.

 

Ejemplo: Puede tener un plan con un periodo de cobertura del 1 de enero al 31 de diciembre que cubra 10 visitas de fisioterapia. Las sesiones 11 en adelante no estarán cubiertas.

 

Aseguradora: La compañía de seguros o aseguradora.

 

Coseguro: El reparto de costos entre su seguro (aseguradora) y usted (suscriptor) por los servicios cubiertos después de que haya alcanzado el deducible del periodo de cobertura. El coseguro suele indicarse en forma de porcentaje.

 

Por ejemplo, si su coseguro es del 20%, eso significa que pagará el 20% de los gastos médicos cubiertos después de haber cubierto el deducible (y su seguro pagará el 80%) hasta que alcance el límite de pago de bolsillo para el periodo de cobertura (normalmente un año). Una vez alcanzado el límite de pago de bolsillo, su seguro debe pagar el 100% de todos los servicios cubiertos durante el resto del periodo de cobertura. El coseguro es la parte del costo de un servicio médico cubierto que le corresponde una vez que haya alcanzado el deducible para el periodo de cobertura (1 año).

 

Por lo general, los planes de salud con primas mensuales bajas tienen un coseguro más alto. Los planes con primas mensuales altas tienen importes de coseguro más bajos.

 

Contrato: Acuerdo entre la compañía de seguros y el asegurado (usted).

 

Copago: Importe fijo en dólares que paga en el momento en que se presta un servicio cubierto. Los importes de los copagos pueden variar en función de:

  • Los beneficios o la cobertura que incluye su plan de salud
  • Los servicios que recibe
  • Recurrir a médicos / hospitales de la red en lugar de fuera de la red
  • Acudir a un proveedor de atención primaria (PCP) en lugar de a un especialista
  • Tomar medicamentos recetados genéricos en lugar de los de marca

 

Un copago es el importe fijo en dólares que paga (por ejemplo, los $20 que paga al salir de la consulta del médico) por algunos servicios médicos y medicamentos con receta en el momento en que los recibe.

 

Mire su tarjeta de miembro. En ella deben aparecer los importes de los copagos para los distintos tipos de visitas, como el cargo por proveedor de atención primaria frente a un especialista, por ejemplo.

 

Gastos cubiertos: Cargos por servicios cubiertos que paga su plan de salud. Puede haber un límite en los gastos cubiertos si recibe servicios de proveedores fuera de la red de proveedores de su plan.

 

Persona cubierta: Cualquier persona cubierta por el plan.

 

Servicio cubierto: El servicio de un proveedor de atención médica o los suministros médicos cubiertos por su plan de salud. Se proporcionarán beneficios por estos servicios en función de su plan.

 

Deducible: La cantidad en dólares que debe pagar por los servicios cubiertos hasta que el seguro médico “entre en acción”. El deducible no incluye el coseguro, los gastos que superen la cantidad permitida, las cantidades que superen cualquier máximo ni los gastos por servicios no cubiertos.

 

Un deducible es la cantidad fija en dólares que paga por los servicios médicos cubiertos cada periodo de cobertura (normalmente un año) antes de que su proveedor de seguros empiece a pagar por esos servicios.

 

Sus copagos (las cuotas que paga al acudir a la consulta del médico) no se aplican al pago, satisfacción o cumplimiento de su importe deducible anual.

 

Explicación de Beneficios (EOB): Muestra el precio de un servicio médico, la cantidad que una compañía de seguros reembolsará a un proveedor de atención médica en función de las tarifas negociadas, cuánto les ha pagado su plan de salud y los ahorros de los miembros. También verá cuánto ha pagado de su deducible y los copagos, coseguros u otras cantidades que pueda adeudar.

 

Recibirá una EOB después de una visita a un médico, proveedor de asistencia médica, farmacia o centro sanitario. Una EOB enumera los detalles de los servicios médicos que recibió, como la fecha, los importes pagados por el seguro y el costo que puedes deber.

 

FSA (Cuenta de Gastos Flexible): Una FSA suele crearse a través de un plan del empleador. Le permite apartar dinero antes de impuestos para gastos médicos comunes y cuidado de dependientes. Los fondos de la FSA deben utilizarse antes de que finalice el plazo anual. Se devolverán a la empresa si no los utiliza. Para más información, por favor, póngase en contacto con el equipo de Recursos Humanos de su empresa. Ellos pueden facilitarle una lista de los gastos cubiertos por la FSA que puede comprar directamente o por los que le pueden reembolsar. Algunos de los gastos más comunes cubiertos por la FSA son:

 

  • Copagos por visitas al médico, quiropráctico y sesiones psicológicas
  • Gastos hospitalarios, análisis y servicios médicos (como radiografías y análisis)
  • Rehabilitación física
  • Gastos dentales y de ortodoncia (como limpiezas, empastes y aparatos)
  • Tratamiento hospitalario por adicción al alcohol o las drogas
  • Vacunas (inmunizaciones) y vacunas contra la gripe

 

Seguro de salud: Contrato entre usted (el suscriptor) y una compañía de seguros que obliga a la compañía de seguros a pagar una parte o la totalidad de sus gastos médicos a cambio de una prima.

 

HMO (Organización para el Mantenimiento de la Salud): Es un tipo de plan de seguro médico de asistencia gestionada que ofrece servicios de atención médica sólo con proveedores específicos de la HMO. En un plan HMO, es posible que tenga que elegir un médico de atención primaria. Este médico será su principal proveedor de atención médica. El médico le remitirá a otros especialistas de la HMO cuando sea necesario. Los servicios de proveedores ajenos al plan de la HMO casi nunca están cubiertos, salvo en caso de urgencia.

 

Las HMO suelen ofrecer precios más bajos, pero tendrá una red de proveedores más restringida y deberá coordinar su atención médica a través de un médico de atención primaria (PCP).

 

HSA (Cuenta de Ahorros Sanitarios): Una cuenta que le permite ahorrar para futuros gastos médicos. El dinero ingresado en la cuenta no está sujeto al impuesto federal sobre la renta cuando se deposita. Los fondos pueden acumularse y utilizarse año tras año. No es obligatorio gastarlos en un solo año. Las HSA deben asociarse a determinados planes de seguro médico con deducible alto (HDHP).

 

Servicios de hospitalización: Servicios que se reciben cuando se ingresa en un hospital y se cobra alojamiento y comida. (Three Oaks Behavioral Health & Wellness proporciona Servicios Ambulatorios).

 

Medicare: Programa federal para personas de 65 años o más que paga determinados gastos de atención médica. (Three Oaks Behavioral Health & Wellness no está dentro de la red de Medicare o Medicaid).

 

Proveedor de la red/Proveedor dentro de la red: Un proveedor de atención médica que forma parte de la red de un plan.

 

Gastos no cubiertos: Cargos por servicios y suministros que no están cubiertos por el plan de salud. Algunos ejemplos de gastos no cubiertos pueden ser cosas como la acupuntura, la cirugía para adelgazar o consejería matrimonial. Consulte su plan para obtener más información.

 

Proveedor no perteneciente a la red/Proveedor fuera de la red: Un proveedor de atención médica que no forma parte de la red de un plan. Los costos asociados a los proveedores fuera de la red pueden ser más elevados o no estar cubiertos por su plan. Consulte su plan para obtener más información.

 

Servicios ambulatorios: Servicios que no requieren pasar la noche en un hospital. Estos servicios suelen prestarse en un consultorio médico, un hospital o una clínica. (Three Oaks Behavioral Health & Wellness proporciona Servicios Ambulatorios).

 

Gastos de bolsillo: Importe que debe pagar. Los gastos de bolsillo varían según el plan y cada plan tiene un gasto máximo de bolsillo (MOOP). Consulte su plan para obtener más información.

 

Gasto máximo de bolsillo: El importe en dólares que paga por los servicios cubiertos en un periodo de cobertura (normalmente 1 año) antes de que su seguro pague el 100% de los servicios cubiertos. El gasto máximo de bolsillo puede incluir el deducible, el coseguro y los copagos, dependiendo de su plan de salud.

 

El límite de gastos de bolsillo es la cantidad máxima que paga por atención médica en un año antes de que su seguro empiece a pagar todos los gastos de los servicios cubiertos, incluidos deducibles, coseguro y copagos (según su plan). Puede pensar en los gastos de bolsillo de esta manera: son la gasolina, el estacionamiento y los peajes que paga en un viaje de negocios antes de que su empresa le reembolse. Mantenga sus gastos bajos asegurándose de que su EOB (explicación de beneficios) coincida con las facturas de su médico.

 

PPO (Organización de Proveedores Preferentes): Un tipo de plan de seguro que ofrece una cobertura más amplia para los servicios de los proveedores de atención médica que forman parte de la red del plan, pero sigue ofreciendo cierta cobertura para los proveedores que no forman parte de la red del plan. Los planes PPO suelen ofrecer más flexibilidad que los planes HMO, pero las primas suelen ser más elevadas.

 

Prima: El importe que paga usted (el suscriptor) según su plan de seguro. Su contrato determina cuándo se deben realizar estos pagos a la aseguradora.

 

Proveedor (de atención médica): Un hospital, centro, médico u otro profesional de atención médica autorizado.